医疗质量自查报告5篇

【#报告# 导语】在当下社会，报告的适用范围越来越广泛，报告根据用途的不同也有着不同的类型。以下是®文档大全网整理的医疗质量自查报告，欢迎阅读！

1.医疗质量自查报告 篇一

　　根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

　　一、领导重视，管理组织健全。

　　院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。

　　二、加强管理，建立健全药品质量管理制度和药剂工作制度。

　　医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药品采购管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。

　　三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。

　　医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。

　　四、加强药品的管理工作，注重药品质量。

　　严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定，我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质，确保从有合法资

　　格的企业采购合格药品。我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证》、《GSP认证证书》、销售人员的授权书原件和身份证复印件，签订了药品质量保证合同。根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。购进的药品有供货单位的合法税票及详细清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收制度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。药房、药库每日对药品进行巡查与养护，每月进行一次药品、药械的过期报损、霉坏变质报损工作，办理好报损报批手续和销毁报批手续，作好销毁记录，销毁人、监督人双签名，全年共报损过期药品11批次。药房、药库都安装了空调设备进行温湿度调控、有冰箱贮藏相关药品，药品都能按照贮藏要求贮存。

　　五、加强药房的管理工作。

　　按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、每日对陈列的药品进行养护，监测温湿度，如超出规定范围，及时采取调控措施。由依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及安全用药指导。调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均在处方上签字。严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方，药品处方保存2年。每年对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立健康档案。直接接触药品的工作人员未患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，身体健康。

　　六、认真执行药品不良反应监测报告制度。

　　20xx年我院共向药监部门报告药品不良反应8例、药械不良反应1例、药物滥用50例。

2.医疗质量自查报告 篇二

　　为进一步落实xx区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。

　　一、医疗质量管理

　　（一）加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗质量和安全防范工作。

　　严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。

　　为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查，我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委医疗质量和安全专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。

　　（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制。

　　医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%，组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

　　根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。

　　（三）进一步加强教育培训教育，营造安全文化氛围。

　　结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。

　　（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量安全事件发生。

　　医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的问题，切实做好整改落实，建立医疗安全风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制。

　　1、积极开展医疗质量基础管理工作，加强日常质量环节的监管和跟踪。

　　通过参加科室早交-班、科主任查房和科室质量小组活动。通加强与与临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建设。通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量。

　　2、增强危重症救治能力。

　　加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，组织各种突发事件的应急演练。定期有计划的开展全院疑难病历讨论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升。

　　3、加强围手术期病人的管理。

　　加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理，对于高危复杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非计划再返手术率，保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加强手术安全核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命安全。

　　4、积极完成医院不良事件和危急值管理工作。

　　完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件，并针对不良事件组织相关科室进行分析、讨论，采取有效措施积极控制，消除医疗隐患。加强危急值管理工作，对科室危急值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院“危急值”报告制度有效落实。

　　5、抗菌药物使用和处方管理。

　　落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了20xx年抗菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度，减少药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。

　　6、召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进行汇总分析，加强了临床用血管理。

　　开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓励科室积极开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血病人安全。促进医院合理用血工作的提升。

　　二、护理质量管理

　　（一）完善制度，规范管理，提升风险管控能力。依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431—20xx）、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。

　　规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。

　　（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。

　　1、建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。

　　2、多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2—3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。

　　3、建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。

　　（三）加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。

　　1、严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。

　　2、规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。

　　3、加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。

　　（四）加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。

　　1、加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3—4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30—50人次，以保证各项护理工作落实到位。

　　2、在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，限度的保证制度和流程的执行。

　　3、加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。

　　4、加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3—4科次，每年组织护理交接班观摩考评3—4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。

　　5、规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3—4次，以保证用药安全。

　　6、努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。

　　7、加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2—3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。

　　8、成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。

　　三、医院感染管理

　　（一）结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意识。

　　结合近期浙江医科大学医院5例艾滋感染和青岛城阳医院9例乙肝院感暴发事件，召开医院感染质量重点科室会议，要求结合2个案例针对科室存在院感管理情况和风险进行排查。医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科（含产房）、临床检验科、重症监护室、手术室等科室，对照案例进行剖析，结合自身完善科室感控预防措施，不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力。

　　（二）对标新规范，完善医院院感制度和流程。多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度与流程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室根据年度医院感染风险评估，确立年度医院感染重点环节管理工作，并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完善。按照20xx年—20xx年最新颁布的医院感染行业规范12个，重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作，对血透中心、消毒供应中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习和督办，提升相关部门和科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院相关重点科室和环节的医院感染预防控制规范，增强科室自我完善，自我管理、自我培训和提升的自觉意识，形成以制度和流程为核心的主动预防和控制感染的行为。

　　根据法律法规和行业标准，20xx年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理与预防制度、消毒供应中心医院感染管理与预防制度、口腔科医院感染医院感染管理与预防制度、腔镜中心医院感染管理与预防制度、血液透析中心医院感染管理与预防制度、介入室医院感染管理与预防制度、医院感染暴发与管理报告制度与流程、医院病区医院感染管理与预防制度等，同时进行科室医院感染质量考核细则进行修订，做到制度明确，督查到位，奖惩分明，保证医院感染管理的高质量，确保患者安全。

　　（三）全面布控，查找隐患，重点排查，强化医疗安全。对感染管理自身情况、特点和质量控制中的薄弱环节，感控办多次召开质量督查人员会议，针对质控中存在问题进行重点督办。对门诊系统进行医院感染控制措施不到位、执行力差的情况进行重点督办，检查科室和专科诊室，督查内容：医务人员的防护、手卫生管理和日常落实、环境清洁和仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容，检查3000多项次，合格率90%。

　　对医院感染疾病在综合监测的基础上，开展目标监测项目包括围手术期手术切口监测、Ⅰ围手术期手术切口抗菌药物应用监测和北京市院感质控中心4T+X围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测和呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测，有定季度质量分析会，做到定时分析，查找问题，不断促进的医院感染质量改进和提升。

　　四、其他部门

　　结合卫计委医疗质量专项检查内容，我院临床和医技科室也积极开展自查工作，对于工作中存在的问题及时改进，确保全院医疗质量和安全。

3.医疗质量自查报告 篇三

　　按照县食药监局、县卫计局的有关要求，为了加强药品和医疗器械质量管理工作，保障医疗安全，我院重点就全院药品、医疗器械进行了全面自查，现将具体情况汇报如下：

　　一、组织领导、完善制度

　　院领导高度重视，成立了以院长为组长、各科室主任为成员的安全管理组织，把药品、医疗器械安全的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。

　　医院建立、修订、完善了药品、医疗器械购进管理制度；药品、医疗器械入库制度；一次性医疗用品管理制度；医疗器械不良事件监督管理制度；医疗器械储存、养护、使用、维修制度等一系列药品、医疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的安全顺利开展。

　　二、排查情况

　　结合上级检查与我院自查，发现的问题有：

　　1、部分科室温湿度计损坏、缺失，温湿度计摆放、填写不规范。

　　2、药房冷藏柜显示湿度较大且未除湿；冷藏柜放有私人食品，部分存放条件20℃以下药品未存放入冷藏柜；中药房堆放西药且纸壳、杂物较多未及时清理。

　　3、外科、内科、中医科治疗室少数棉签、输液袋过期未及时处理；治疗室部分备用药品放置不规范，未离地离墙；急救柜封面未填写药品有效期。

　　4、原妇科治疗室少数药品残骸未及时清理。

　　5、部分药、械公司资质过期，资料不全。

　　针对以上问题，医院高度重视，庚即召开了全院职工大会，对以上问题进行了通报，落实了责任制，并立即进行了整改。

　　三、整改措施

　　1、进一步加大药品医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高医院的药品医疗器械安全责任意识。

　　2、增加医院药品、医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查药品、医疗器械安全隐患，牢固树立"安全第一'意识，服务患者。

　　3、为保证购进药品、医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格、过期药品、医疗器械使用。我院已落实专人对购进的药品医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。

　　4、为保证入库药品、医疗器械的合法及质量，我院认真执行，确保医疗器械的安全使用。

　　5、做好日常保管工作。为保证在库储存药品、医疗器械的质量，我们已安排专门人员做好药品、医疗器械日常维护工作。

　　6、落实相关科室人员，严格检查，更换问题温湿度计，并完善、填写好记录。

　　四、今后工作打算

　　不断完善相关制度，实行“一岗双责”制，严抓狠抓各个细节。与上级部门积极配合，认真完成上级部门下发的各项任务，继续巩固医院药品、医疗器械安全工作取得成果，共同营造药品、医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。

4.医疗质量自查报告 篇四

　　xx卫生院医疗质量安全自查报告为了进一步加强医疗质量安全，切实树立以病人为中心的医疗服务理念，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下：

　　一、严抓医疗质量，确保医疗安全

　　1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。

　　2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

　　二、加强医患沟通，增进医患理解

　　1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。

　　2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

　　3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。

　　4、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。n5、加强医院投诉管理工作，实行"首诊负责制"，积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。

　　三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对

　　1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，依法处理相关责任人并予以通报。

　　四、进一步加强医院感染的监控

　　1、要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。

　　2、要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　五、通过此次自查，我们也发现了一些不足

　　1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。

　　2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。

5.医疗质量自查报告 篇五

　　为贯彻x市社医字【20xx】29号文件精神，响应xx市医保局服务质量管理考评和分级管理的要求；现就20xx年度自查结果作如下小结：

　　在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规，认真执行医保政策。

　　一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系

　　自我院成为医保定点医院以来，一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及租住机构，成立了以xxx为组长、xxx为副组长的领导小组，并指定xxx为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施，如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的`政策法规，公布投诉电话15900000000、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。

　　二、医疗保险门诊病历及处方管理

　　我院自建院以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医；严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　　三、医疗保险住院制度

　　在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。

　　四、出入院标准

　　在出入院方面，一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是认真执行出入院诊断符合率。

　　五、特殊检查治疗

　　在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。

　　六、药品使用

　　在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题。四是严格按照医保药品费用占医疗总费用的比例，坚决杜绝此类事件发生。

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